Vancomycin-resistant enterococcus Acetazolamide
ประเด็นใหม่

“มัจจุราชผู้พิชิตเชื้อดื้อยา VRE จ่อคิวแล้ว”

เป็นความหวังที่สดใสสำหรับบุคลากรการแพทย์และคนไข้ รวมถึงทุก ๆ คน ซึ่งไม่รู้ว่าจะเป็นตัวเราเองหรือจะเป็นคนในครอบครัวเข้าสักวันรึไม่

เมื่อตอนนี้ทีมวิจัยของมหาวิทยาลัย Purdue ซึ่งเป็นมหาวิทยาลัยของสหรัฐชั้นนำอันดับ 6 ที่ชำนาญในเรื่องของนวัตกรรมทางวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี ตีพิมพ์ผลการก้าวหน้าในวารสาร Journal of Medicinal Chemistry

ถ้าพูดให้ละเอียดคือ เป็นการจับคู่ผสานความร่วมมือวิจัยของทีมคณาจารย์คณะเภสัชศาสตร์และคณะสัตวแพทย์ จนหาวิธีดัดแปลงโมเลกุลของยาเก่าที่เราใช้กันมานานกว่า 80 ปีแล้วในการรักษาโรคต่าง ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการฆ่าเชื้อใด ๆ ให้กลายเป็นมัจจุราชหวังปราบเชื้อดื้อยากลุ่ม VRE ได้ในเร็ววันนี้

 

vre vancomycin

https://flic.kr/p/KJUdZ8

เชื้อโรค VRE คืออะไร?

สายไอที มือเกมส์ออนไลน์ อาจจะคุ้นกับเทคโนโลยี VR (Virtual Reality) ที่ครอบตาสร้างประสบการณ์เหมือนจริง

แต่ VRE ของวงการแพทย์ หมายถึง เชื้อแบคทีเรียร้ายกาจ Vancomycin-resistant enterococcus ซึ่งเป็นแบคทีเรียเชื้อแกรมบวก ในกลุ่ม Enterococcus ( cocci หมายถึง รูปร่าง ทรงอ้วนกลม^^) ได้แก่ สายพันธุ์ Enterococcus faecalis  Enterococcus faecium ซึ่งอันตรายตรงที่ “เชื้อนี้มันร้าย” มีความดุ ไม่ยอมศิโรราบต่อยาฆ่าเชื้อขั้นเทพอย่างแวนโคมัยซิน (Vancomycin)  อย่างเชื้อโรคอื่น ๆ

 

ทำไมเจ้า VRE ถึงน่ากลัว?

ถ้าลอง VRE ได้เข้าไปภายในร่างกายคนที่ภูมิร่างกายอ่อนแอ หรือมีโรคประจำตัว อย่าง เบาหวาน ไตวาย คนที่ต้องใส่สายน้ำเกลือ ใส่สายสวนปัสสาวะ (มักเป็นคนที่นอนโรงพยาบาลหลายวันขึ้นไป) 

คนที่เคยใช้ยาปฏิชีวนะระดับพื้นฐานหลายตัวร่วมกับยา Vancomycin มาก่อน เช่น กลุ่มเพนนิซิลิน (Penicillins) อย่างที่เราคุ้นชื่อกันก็คือ Amoxicillin หรือยาเจนต้ามัยซิน (Gentamicin) 

รวมถึงคนที่จำเป็นต้องใช้ยากดภูมิต้านทานเพื่อรักษาโรคบางอย่าง เช่น SLE ภูมิแพ้ตัวเอง คนที่ต้องผ่าตัดใส่อวัยวะเทียม 

ก็จะเกิดความผิดปกติที่ชัด ๆ คือ เรื่องการขับถ่ายปัสสาวะ สังเกตจากอาการอ่อนเพลีย ปัสสาวะแสบขัด จนต้องเข้าห้องน้ำบ่อย สีปัสสาวะมีลักษณะขุ่น และกลิ่นเหม็นฉุน ร่วมกับปวดหลังช่วงล่าง 

ถ้ามีการใส่สายสวน สายน้ำเกลือ หรือมีรอยแผลจากการผ่าตัด ก็จะมีอาการ “อักเสบครบทั้ง 4 ประการ” คือ ปวด บวม แดง ร้อน

ถ้ากระจายเข้ากระแสเลือดแล้ว ก็จะมีไข้สูงหนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็ว อาเจียนท้องเสีย  ทำให้ช็อกเสียชีวิตฉับพลัน!

ถ้าดูตามสถิติของอเมริกา ที่ทำให้เขามีแรงขับดันในการวิจัยหยุดยั้ง VRE ก็เพราะว่าคนไข้ในโรงพยาบาลเขา โดยรวมมีการติดเชื้อนี้ปีละประมาณ 2 หมื่นคน และทุก ๆ 100 คนที่ติด VRE จะเสียชีวิต 1 คน

bacteria

https://flic.kr/p/e1jmuF

 

เชื้อ VRE มีนานหรือยัง?

เชื้อ VRE หรือ Vancomycin-resistant enterococcus พบครั้งแรกช่วงปี พ.ศ. 2529 (ก็ราว 35 ปีได้) กับคนไข้ในประเทศอังกฤษและฝรั่งเศส ยืนยันจากการเพาะเชื้อและตรวจสอบทางพันธุกรรม พบว่า ส่วนใหญ่เป็นเชื้อ เป็นเชื้อ enterococcus faecium ที่มีความ “น่าเอ็นดู” ในการรักษาเผ่าพันธุ์ความดื้อรั้น โดยการถ่ายทอดยีน (gene) ดื้อยาที่เรียกว่า vanA กับ vanB มาสู่รุ่นลูกรุ่นหลานของมัน

VRE ส่งต่อแพร่กระจายระหว่างคนไปสู่คน หรือจากการใช้ยาแบบไม่เหมาะสมของคนเรา ทำให้สัตว์ เช่น สุกร ไก่ วัว มีเชื้อ VRE ซึ่งวนปัญหากลับมา ทำให้ผู้ที่รับประทานเนื้อสัตว์เหล่านี้ติด VRE ได้

กรณีระหว่างคนติดคน อย่างที่เราเห็นในวอร์ดคนไข้เมื่อพบว่าคนป่วยติด VRE จะทำการปฏิบัติตามหลัก Contact Precaution (CP) อย่างเคร่งครัด (มีการติดป้ายสีเขียว CP ที่ประตูหรือปลายเตียงคนไข้) 

ไม่ให้เชื้อ VRE ติดต่อไปถึงคนไข้อื่น หมอ พยาบาล หรือแม้แต่ตัวผู้ดูแล คนเฝ้าไข้ ญาติผู้ป่วย พ่อปู่แม่เฒ่า ลูกเด็กเล็กแดงที่มาเยี่ยมคนไข้ใด ๆ ในวอร์ด

 

เพราะ VRE สามารถติดต่อได้จากสารคัดหลั่งเลือด ปัสสาวะ อุจจาระ อุปกรณ์ของใช้ที่สัมผัสกับคนไข้โดยตรง  รวมถึง ของใช้สาธารณะที่คนไข้อาจจะจับเอง หรือมีการ “ส่งไม้ต่อ” จากคนไข้ไปสู่คนอื่น แล้วใช้ร่วมกัน เช่น ลูกบิดประตูห้องน้ำ ที่จับชักโครก ก๊อกน้ำ โต๊ะ เก้าอี้ราวบันได ฯลฯ 

 

nurse ward

https://flic.kr/p/68uuyZ

 

กรณีคนติดต่อจากสัตว์ นับเป็นปัญหาเศรษฐกิจระหว่างประเทศเลยทีเดียว ดังเคยมีข่าวเมื่อ พ.ศ. 2540-2541 ที่ประเทศญี่ปุ่นชะลอการนำเข้าเนื้อไก่แช่แข็งจากไทย เพราะตรวจพบเชื้อ VRE มากถึง 20 เปอร์เซ็นต์ แล้วยังพบการติดเชื้อในคนที่รับประทานเนื้อไก่นี้ด้วย

ครั้งนั้น ทำให้กรมปศุสัตว์ต้องมีมาตรการห้ามใช้ยา Avoparcin ที่เกษตรกรมักใช้เร่งการเติบโตไก่ ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม Glycopeptides แบบเดียวกับแวนโคมัยซิน

เพราะเมื่อมีการใช้ Avoparcin มากเกินไป ก็ทำให้เกิดการเจริญของเชื้อ VRE ในตัวสัตว์ ซึ่งเป็นเหตุผลจริงที่มีน้ำหนักข้อเท็จจริงทางวิชาการรองรับ อันใช้กีดกันทางการค้าได้ ตรงนี้ก็คงเป็นคำตอบได้ว่าทำไมการวิจัยที่มหาวิทยาลัย Purdue จึงเป็นความร่วมมือระหว่างคณะเภสัชกับสัตวแพทย์

 

ตอนนี้ใช้ยาอะไรรักษา VRE แพงมั้ย?

ปัจจุบันยาที่โรงพยาบาลต่าง ๆ ใช้อยู่สำหรับการจัดการ Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) คือ ยาในกลุ่ม Oxazolidinones  เช่น Linezolid และ Tedizolid ซึ่งเป็นยาที่ไม่สามารถเบิกค่ายาได้ สำหรับคนไข้ที่ใช้สิทธิ์ประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง/ สิทธิ์ 30 บาท) และสิทธิ์ประกันสังคม

ตัวอย่างราคากลางยา (โรงพยาบาลเอกชนราคา มีแนวโน้มสูงกว่านี้ แตกต่างกันไปได้)

  • ยาเม็ด Linezolid ความแรง 600 mg ราคา 1,283.00 บาทต่อเม็ด

  • ยาฉีด Linezolid ความแรง 600 mg/300 ml ราคา 1,524.75 บาทต่อแอมพูล

แสดงว่าหากใครติดเชื้อ VRE ต้องใช้ยากลุ่มนี้รักษาเฉพาะ ต้องดึงเงินฉุกเฉินออกจากไหทองคำ วันละราว 5,000 บาท++ เลยทีเดียว – -“

 

ถ้าถามถึงกลไกของยากลุ่ม Oxazolidinones (Linezolid, Tedizolid) มันจัดการเชื้อ VRE ได้เพราะไปยับยั้งการสังเคราะห์โปรตีน ของแบคทีเรียในช่วงที่มันจะถ่ายทอดพันธุกรรม (Bacterial Translation System) 

โดยยาไปจับกับไรโบโซม 30s (30s ribosomal suhunit) mRNA และก้อนโปรตีนจิ๋วอื่น ๆ ที่จำเป็นในกระบวนการนี้ เช่น GTP และ Initiation Factor ชนิด IF1-IF3  ทำให้กระบวนการขยายพันธุ์ไม่สามารถทำได้สำเร็จ เพราะกลายเป็นก้อนกลมอีรุงตุงนังก้อนใหญ่ที่ใช้การไม่ได้นั่นเอง

 

needle syringe

https://flic.kr/p/cAz54C

 

มัจจุราชผู้พิชิต VRE แบบใหม่มาแนวไหน?

เราอาจจะคุ้นเคยกับการรีโนเวทบ้าน รีโนเวทคอนโด นกขอใช้คำนี้กับการรีโนเวท โมเลกุลยา เพื่อให้เข้าใจง่าย มันเป็นการปรับอะไรเล็ก ๆ น้อย ๆ แต่เป็นจุดสำคัญที่จะทำให้ยา Acetazolamide (อะเซต้าโซลาไมด์) มีชีวิตชีวาขึ้นมาอีกครั้งในบทบาทใหม่

จากเดิมที่รู้จักในนาม (ชื่อการค้า) DIAMOX ใช้ลดความดันในลูกนัยน์ตา รักษาต้อหิน ช่วยขับปัสสาวะในคนเป็นความดัน และใช้รักษาอาการลมชัก มานานนับ 80 ปี ขออธิบายง่าย ๆ ว่า Acetazolamide มีสูตรโครงสร้างดังรูป

 

acetazolamideacetazolamide3d

http://By Ayacop – PubChem, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1554545

 

ซึ่งสูตรโครงสร้างนี้ ทดสอบหาค่า MIC Minimum of inhibitory concentration (หน่วยเป็นไมโครกรัมต่อซีซี)  เพื่อเป็นตัวเปรียบเทียบอ้างอิง (standard) ว่าเจ้าหน้าตาออริจินัลนี้มีผลค่าเชื้อ VRE (Vancomycin-resistant enterococcus) แค่ไหน ซึ่งพบว่าค่า MIC  = 2 ไมโครกรัมต่อซีซี 

จากนั้น เขาก็เปรียบเทียบค่า MIC กับตัวก๊อปปี้ที่รีโนเวทจุดนั้นนี้อีก 32 แบบ (เหมือนหุ่นยนต์แปลงร่าง ที่ต่อเติมตัดแต่งโน่นนี่ไป 32 สไตล์) โดยยังมีเค้าโครงเดิมที่สำคัญอยู่  ซึ่งทางเภสัชวิทยาเรียกว่า SAR (Structure-Activity Relationship) คือโครงสร้างบางอย่างจะมีฤทธิ์บางอย่างใน การทำปฏิกิริยา แล้วเกิดผลลัพธ์ เช่น ใช้ในการรักษาโรค xxx จากกลไกยานั้น ๆ ได้

 

ในกรณีของการรีโนเวทโมเลกุลของยา  Acetazolamide พบว่า ตัวจำลองหมายเลข 22 กับ 26 มีฤทธิ์ในการจับกับเอนไซม์ Carbonic anhydrase ที่ตำแหน่งอัลฟ่าและแกมม่า ทำให้มีระดับ MIC ที่ต่ำกว่า 2 ไมโครกรัม/ซีซี (ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องการ)

คือ “ตัวจำลอง” หมายเลข 22 มีค่ายับยั้งเชื้อที่ MIC = 0.007 ug/ml ส่วนเบอร์ 26 ได้ค่า MIC = 1 ug/ml

 

MIC bacteria

https://flic.kr/p/dUoBKS

การดู MIC ดูจากความกว้างของวงใส (เชื้อถูกฆ่า = สีใส) ยิ่งวงใสกว้าง แสดงว่ายามีฤทธิ์ฆ่าเชื้อดี (เชื้อมีชีวิต = สีขุ่น) 

 

และการศึกษาวิจัยนี้ยังครอบคลุมไปถึง ประสิทธิภาพในการดูดซึมผ่านระบบเนื้อเยื่อต่างๆ ตั้งแต่ผ่านช่องปากเข้าไปจนย่อยสลาย ละลาย ดูดซึมเข้ากระแสเลือด แล้วไปออกฤทธิ์จัดการพิฆาตเชื้อ VRE ด้วย (หรือที่เรียกว่าศึกษาด้าน Bioavailability)

ก็พบว่า ตัวจำลองเบอร์ 22 เหมาะแก่การจัดการเชื้อ VRE ที่แพร่กระจายอยู่ในกระแสเลือด ส่วนตัวจำลองเบอร์ 26 เหมาะสำหรับใช้ลดเชื้อ VRE ในระบบทางเดินอาหาร

ผู้ที่สนใจผลตัวเลขและภาพโครงสร้าง 3 มิติโดยละเอียด สามารถคลิกเข้าไปชมตามเอกสารอ้างอิงลำดับที่ 1 และ 2 (ด้านล่าง) ได้ค่ะ

 

ตอนนี้ราคากลาง Acetazolamide ความแรง 250 mg/เม็ด ขนาดบรรจุ 100 เม็ด ราคากลางอยู่ที่ 175.48 บาท ต่อไปคงจะมีมูลค่าสูงกว่านี้ โดยเฉพาะมีการปรับรูปแบบให้เหมาะกับบริหารการรักษาเชื้อ VRE ที่จำเพาะในจุดต่าง ๆ 

การรีโนเวทยาเช่นนี้ ได้ผลเลิศควบคู่กันทั้งทางด้านการบริบาลคนไข้และมูลค่าทางเศรษฐศาสตร์ (สำหรับคนที่อยากรู้…ยา DIAMOX เป็นของบริษัท Sanofi Aventis ค่ะ^^)

 

นวัตกรรมสร้างสิ่งใหม่จากการปรับแต่งสิ่งเดิมที่มีอยู่ ช่วยเพิ่มมูลค่าทางเศรษฐกิจ และที่สำคัญกว่า คือ เสริมคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้คนได้ 

 

แต่อย่างไรก็ไม่พ้น การต้องดูแลสุขภาพของตัวเราเองให้แข็งแรงจากพื้นฐาน และให้ความร่วมมือกับการปฏิบัติตามกฎต่าง ๆ เพื่อช่วยลดโอกาสแพร่กระจายเชื้อ (หากเกิดขึ้นแล้ว) จะทำให้การควบคุมโรค ไม่ว่าจะเป็นเชื้อ VRE หรืออย่างตอนนี้ ก็คือ COVID-19 ประสบความสำเร็จยิ่งขึ้น

 

“การ์ดไม่ตก” กันนะคะ

นก ไดโนสคูล 11 ก.ย.63 [322/4]

 

อ้างอิง

https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acs.jmedchem.0c00734?goto=supporting-info

https://pubs.acs.org/doi/suppl/10.1021/acs.jmedchem.0c00734/suppl_file/jm0c00734_si_001.pdf

https://medicalxpress.com/news/2020-09-drug-deadly-superbug-tens-thousands.html

https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-09/pu-ndc090920.php

https://www.honestdocs.co/the-acetazolamide

http://vrd-wp.dld.go.th/webnew/images/stories/report/research/2558_Vancomycin.pdf

https://www.si.mahidol.ac.th/th/division/siic/admin/rule_files/15_29_1.pdf

http://medinfo.psu.ac.th/nurse/IC%20manual/IC%20manual%20(9).pdf

http://www.wongkarnpat.com/viewpat.php?id=886#.X1nhwufivIU

https://studylib.net/doc/10242559/%E0%B9%80%E0%B8%8A%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%84%E0%B8%97%E0%B8%B5%E0%B9%88%E0%B8%9E%E0%B8%9A%E0%B8%9A%E0%B9%88%E0%B8%AD%E0%B8%A2%E0%B9%83%E0%B8%99%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%95%E0%B8%B4%E0%B8%94%E0%B9%80%E0%B8%8A%E0%B8%B7%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B9%83%E0%B8%99%E0%B9%82%E0%B8%A3%E0%B8%87%E0%B8%9E%E0%B8%A2%E0%B8%B2%E0%B8%9A%E0%B8%B2%E0%B8%A5

http://www.wongkarnpat.com/viewya.php?id=1840#.X1n9Wfg5o0M

http://ndi.fda.moph.go.th/drug_value/index/public/

https://aac.asm.org/content/aac/42/12/3251.full.pdf

http://www.rh2.go.th/uploads/documents/wg1/20160526_182519_1_7185.pdf

http://www.vet.cmu.ac.th/cmvj/document/journal/02%20Tongchai.pdf

https://www.lib.ku.ac.th/KUCONF/2555/KC4903011.pdf

https://www.honestdocs.co/what-is-vre

You may also like...

ใส่ความเห็น

อีเมลของคุณจะไม่แสดงให้คนอื่นเห็น ช่องข้อมูลจำเป็นถูกทำเครื่องหมาย *